ETUDE DE MISE AU POINT D'UN SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE
CONTRE LA MALADIE
La
mise en place aux Comores d'un système de protection sociale destiné à couvrir
tout ou partie des frais engendrés par les soins, l'hospitalisation et éventuellement
l'évacuation sanitaire des malades sous-entend l'organisation à l'échelon
national d'un système de mutualisation et d'assurance maladie. Ce système devra
tenir grand compte des particularités de la société comorienne, très attentive
aux règles de la solidarité familiale et communautaire, et déjà fortement
engagée dans le développement d'activités participatives locales déterminantes
dans les domaines de la santé, du développement local, de la protection de
l'environnement et plus généralement de la vie sociale. L'importance de ces
contributions pour le bon fonctionnement des structures délivrant des soins de
santé impose la recherche d'un système original de protection sociale,
respectant la demande de participation active et de contrôle communautaire sur
le fonctionnement du dispositif et sur son financement. Mais ce système devra
en outre garantir sa viabilité économique et financière face à des risques
divers dont certains seront parfois trop lourds à supporter pour une
collectivité locale isolée.
L'enjeu
est important pour les raisons suivantes :
1 -
Le pays vient d'instaurer une nouvelle réforme du système de santé transformant
les hôpitaux en établissements publics autonomes et les Centres de santé en
établissements privés avec mission de service public (autonomie administrative
et financière) par convention avec une association gestionnaire locale.
2 -
Les établissements publics hospitaliers et les établissements privés avec
mission de service public pratiquent le recouvrement des coûts pour financer
leurs activités. l'État assure le paiement des personnels relevant de la
fonction publique et affectés par les cadres organiques à chacun des
établissements. En outre il verse, dans les limites du budget national, une
subvention annuelle en espèces ou en nature pour permettre aux établissements
d'équilibrer leurs budgets.
3 -
Le pays dispose d'une structure nationale appropriée (la PNAC) et d'un réseau
de distribution, capables d'assurer l'approvisionnement des pharmacies
dépendant des établissements en médicaments essentiels sur la base d'une liste
nationale élaborée en 1991 et révisée régulièrement.
4 -
La population participe au recouvrement des coûts par le biais de la
tarification des actes et par l'achat des médicaments. Cette participation
constitue les ressources propres de chaque établissement et vient en complément
de la subvention théoriquement versée annuellement par l'État. L'expérience de
ces dernières années a montré que cette participation peut représenter une
partie essentielle des liquidités d'un établissement.
5 -
Le développement progressif d'un système de soins privé, s'il est encore bien
souvent anarchique, devrait constituer une alternative raisonnable au système
public mis en place. D'un coût nettement plus élevé, son accessibilité sera
limité par les capacités de financement du patient ou de sa famille.
6 -
La pérennisation du système de recouvrement des coûts dans un pays où la grande
majorité' de la population n'est pas salariée et exerce une activité non
marchande à caractère plus ou moins épisodique ou saisonnier, pose des
problèmes spécifiques de couverture des risques et de protection sociale
continue. La croissance négative du PIB depuis une dizaine d'années voit
augmenter les différentes formes de pauvreté et d'indigence, risquant de
réduire encore l'accessibilité aux soins même les plus élémentaires à une
partie grandissante de la population.
7 -
Le gouvernement comorien a inscrit l'étude expérimentale des systèmes
d'assurance et des mutuelles parmi les axes de sa politique de santé. Dans le
cadre du projet COI/95/CO1, le Fonds d'Equipement des Nations Unies et le
Gouvernement comorien ont décidé de réaliser une étude pilote sur le district
de Mitsoudjé-Hambou pour la création de caisses mutuelles autogérées dans le
cadre d'un système local de pré-paiement. Ce projet devrait être mis en route
sous la responsabilité du Ministère de la Santé publique et de la Population au
cours du second semestre 1997 (voir note sur le projet COI/95/CO1/FENU en
annexe).
8 -
Le projet FENU s'attache essentiellement à élargir l'accès aux soins fournis
par les services de santé du district et à assurer ainsi la pérennité de ces
services. Il n'apporte pas explicitement de solution pour la prise en charge
des risques lourds.
A
la lumière de ces informations, il s'avère indispensable de mettre à l'étude la
généralisation d'un système éprouvé de prépaiement des coûts de la santé
permettant à terme à chaque citoyen cotisant au système, de bénéficier de soins
médicaux en cas de nécessité.
La
mise en place d'un système national de protection sociale en matière
d'assurance-maladie implique que soient effectués au préalable, un certain
nombre de choix qui permettront ensuite de délimiter le cadre du système à
adopter:
1"
choix :
dispositif d'assurance individuelle basée sur le versement d'une cotisation
calculée en fonction des risques couverts et pouvant faire l'objet d'une
capitalisation versus dispositif de mutualisation fondé sur le versement d'une
cotisation en fonction des ressources et des risques couverts pour l'ensemble
des cotisants (système par répartition solidaire). Les pratiques sociales
comoriennes plaident en faveur de la mutualisation, mais la décision relève de
la politique nationale du pays. Le problème majeur lors de la mise en place
d'un dispositif de protection sociale contre la maladie est de choisir entre un
système personnalisé dont seront nécessairement exclues, des catégories à trop
grands risques (personnes âgées, handicapés, malades chroniques déjà reconnus,
etc.), et un système solidaire de type mutualiste permettant d'atténuer les
effets négatifs de l'âge, des ressources ou de l'état de santé.
2"
choix: la
nature des risques couverts. Le projet de mutuelles autogérées financées par le
FENU sur le district de Hambou se préoccupe de la couverture des frais de santé
au niveau du centre de santé du district et vise plutôt le petit risque ou le
risque moyen. Or les observations faites au niveau des CHR montrent que les
réelles difficultés de paiement concernent surtout les frais d'hospitalisation.
De même, certaines situations graves requièrent une évacuation soit inter-îles,
soit hors du pays, éventuellement avec accompagnement médicalisé. La mise au
point d'un système national implique nécessairement que soient pris en compte
les risques lourds, et ceci d'autant plus que le développement des moyens de
soins actuellement en cours facilitera désormais rapidement l'accès à des soins
de meilleure qualité. Il s'agit d'un impératif de santé publique en termes de
prise en charge des affections graves dont la prévention et le traitement sont
considérés comme prioritaires.
3"
choix:
l'organisation du système . La mise en place d'un système national de
protection sociale contre la maladie peut se comprendre soit comme un
dispositif étatique ou para-étatique, à caractère pyramidal, garantissant
théoriquement une bonne égalité d'accès et une prise en charge plus facile des
soins lourds, soit un dispositif fédérateur de centres de décision et de
gestion périphériques, conçus sur une base mutualiste et autogérés.
Des
expériences regrettables ont été vécues dans les deux cas. Dans le cas de
l'adoption du dispositif fédérateur, il semble donc nécessaire que soit
strictement établi le cahier des charges d'un tel système, obligation de
caution, création de fonds de garantie, système national de compensation,
nécessité de souscription à un réseau de réassurances, etc.
4"
choix :
cotisation volontaire ou cotisation obligatoire . La disposition adoptée,
d'ordre législatif et réglementaire, conditionne la viabilité du système dans
la mesure où elle détermine la masse des cotisants et par là même, l'effet de
protection. La solution pour les Comores semble pouvoir associer l'obligation
de cotisation associée à une relative liberté de choix de la caisse d'adhésion.
La tradition comorienne des Sanduk devrait permettre la mise au point d'une
solution acceptable socialement et culturellement.
Caractéristiques
générales du volet "Mise au point d'un système de protection sociale contre
la maladie"
Au
cours du projet Santé (1998-2002), le volet "Mise au point d'un système de
protection sociale" de la composante "Renforcement
institutionnel" s'attachera à expérimenter et à promouvoir un système
général de protection sociale pertinent au regard des problèmes de santé
publique, des ressources de la population et des pratiques sociales et
culturelles comoriennes fortement marquées par des solidarités familiales et
communautaires.
Objectif : Mettre à la disposition des
autorités comoriennes un modèle éprouvé de protection sociale contre la
maladie, permettant aux bénéficiaires d'accéder au système de soins dans des
conditions financièrement acceptables, quel que soit leur niveau de ressources
et leur état de santé.
Principales
dispositions : Le projet a été conçu pour la réalisation d'un ensemble d'activités
selon deux directions de travail:
ÉLÉMENT
1 - Etude préliminaire de faisabilité et mise au point d'un modèle
expérimental.
Sur
une période de 2 mois, une mission d'experts nationaux et internationaux
effectuera une étude préliminaire de faisabilité sur la base des informations
et des données concernant les systèmes de protection sociale et d'assurance
existant aux Comores et conduira une enquête sur le terrain au niveau des trois
îles de l'archipel, dans le but d'éclairer les autorités comoriennes sur les
choix à effectuer et sur la capacité réelle de préfinancement de la population
et plus spécialement à ANJOUAN et à MOHELI Cette enquête aura à identifier les
sites et les correspondants associatifs et communautaires susceptibles de
prendre en charge la mise en place des caisses mutuelles villageoises. La
mission proposera un modèle d'organisation nationale de type fédéral, soumis à
l'approbation des autorités de tutelle et des collectivités. Elle conduira son
travail en étroite collaboration avec l'équipe chargé de l'exécution du projet
FENU sur Mitsoudjé-Hambou (janvier - juin 1998).
ÉLÉMENT
2 - Analyse des résultats obtenus (y compris projet FENU) et mise au point d'un
modèle national de protection sociale, ultérieurement -généralisable.
Dans
un délai de 2 ans, une deuxième période de 4 mois concernera la mise au point
du modèle national de protection sociale. Les activités correspondantes
viseront à exploiter l'ensemble des données recueillies durant les deux
premières années, en particulier dans le cadre du projet FENU, afin de mettre
au point l'ensemble des dispositions législatives et réglementaires requises
pour la mise en place du système. Elles s'attacheront à établir le calendrier
de réalisation des tâches et activités requises et à promouvoir l'information
et la concertation nationales nécessaires à la réussite de l'opération.
Une
partie de ces activités s'attachera à identifier les préalables financiers et
les outils comptables (gestion de fonds, actuariat, garantie, réassurances
internationales), une autre partie s'attachera à la mise au point des outils de
gestion des caisses primaires autogérées et au suivi médicalisé des dépenses de
santé prises en charge par le système.
Les
différentes activités du projet se répartissent entre les deux éléments 1 et 2
précités :
Activités
de l'élément 1 :
Étude
préliminaire de faisabilité et mise au point d'un modèle expérimental à valider
La mission confiée à des experts nationaux et internationaux comportera les
activités suivantes :
Activité
1. Collecte et analyse des données sur les systèmes de mutualisation et
d'assurance maladie existant aux Comores, notamment au niveau des sociétés
d'État et dans l'armée.
Activité
2. Réalisation d'une enquête terrain au niveau des trois îles de l'archipel.
Prenant appui sur les études préliminaires financées par le FENU pour la
formulation du projet Hambou-Mitsoudjé, cette enquête identifiera:
-->
les revenus des différentes catégories de la population,
-->
les montants déboursés pour des soins par personne ou par ménage,
-->
les besoins de soins ressentis, satisfaits et non-satisfaits,
-->
la perception de la population consultée par rapport au paiement d'une mutuelle
ou d'une assurance maladie,
-->
les conditions d'acceptabilité d'un système de protection sociale par la
population aux modalités possibles de fonctionnement d'un tel système de
mutualisation ou d'assurance maladie.
Activité
3. Mise au point d'un modèle expérimental d'organisation nationale fédérant les
activités des caisses visées par le projet et celles du projet FENU avec des
objectifs de couverture des risques lourds, de constitution d'un fonds de
garantie et d'un dispositif de compensation, et d'un mécanisme de réassurance.
Activités
de l'élément 2 :
Analyse
des résultats obtenus (y compris projet FENU ) et mise au point d'un modèle
national de protection sociale, généralisable à la fin du projet.
Activité
1. Collecte et analyse des données en provenance des caisses mutuelles
existantes et en particulier celles développées dans le cadre du projet FENU.
Elaboration des données de l'analyse de faisabilité, en collaboration avec le
projet FENU.
Activité
2. Collecte et analyse des données concernant le fonctionnement de la
coordination nationale et élaboration de conclusions sur les conditions de
viabilité du dispositif national de compensation et de couverture des risques
lourds.
Activité
3. Organisation de la concertation nationale et détermination des éléments
cadres du système comorien de protection sociale contre la maladie.
Activité
4. Rédaction et diffusion d'un livre blanc sur le système comorien de
protection sociale contre la maladie. Préparation des textes législatifs et
réglementaires.
Activité
5. Organisation d'une campagne nationale d'information, d'explication et de
sensibilisation à destination de la population comorienne.
COUT
DE L'ELEMENT (SUR 4 MOIS)
Fonctionnement
de la cellule nationale 7 000 USD
Organisation
d'une campagne nationale d'information 17
000 USD
Assistance
technique (4 mois)
- 2 assistants nationaux (8 mois/h) 8 000 USD
- assistance technique internationale permanente (4
mois/h) 20 000 USD
- missions d'appui méthodologique et technique (1
mission 15 j ) 15 000 USD
Total
de l'élément : 67
000 USD